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绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者
日期:2022-04-28      浏览量:       来源: 外三科

患者,女,83岁,因上腹部疼痛伴恶心、呕吐一天2022年3月23日前来云顶集团yd1233检测网址就诊。既往有“冠心病”、“脑梗塞”病史,长期服用“单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片”等药物,十年前曾行“开腹胆囊切除术”。

急诊CT检查提示:胆总管下段结石伴胆总管及肝内胆管扩张。血白细胞计数16.24*10^9/L,中性粒细胞百分率92.2%,血淀粉酶875.3U/L,血钾2.98mmol/L。拟“胆总管结石、急性胰腺炎、低钾血症”收治入院。入院体检:巩膜轻度黄染,腹平软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛。告知病情,并作补液、抗感染、解痉等对症处理,当日下午患者出现畏寒、血压下降等化脓性胆管炎及休克表现,血压85/59mmHg,与患者家属沟通病情,因家属拒绝手术, 转入ICU监护治疗,患者一度病情好转,于3月26日转入脾胃病科继续治疗。

3月28日患者病情出现反复,主诉上腹部绞痛,全腹部+盆腔CT平扫检查结果发现胆总管下端结石伴胆总管、肝内胆管扩张及腹盆腔积液,3月29日全院MDT会诊,3月30日腹腔穿刺见胆汁样液体,置管引流约1500ml,3月31日患者腹痛腹胀、心慌、胸闷,心率110次/分,血压:95/52mmHg,经与家属反复沟通后转入外三科急诊手术。术中发现腹腔粘连明显,肝十二指肠韧带及肝门部广泛致密粘连,大网膜、肠间隙有大量脓苔附着,膈下、脾窝、左右结肠旁沟、盆腔、及肠间隙内大量黄色胆汁样腹水,暴露胆总管,直径约2cm,胆总管下端局部水肿严重,有胆汁外渗,切开胆总管,探查取石,置T管引流,打开网膜囊,见胰腺肿胀,少量渗出,无胰腺组织坏死,行胰包膜切开减压,清理腹盆腔积液、冲洗,于肝下、胰体下缘、脾窝、盆腔留置冲洗管,待术后病情稳定后再行温生理盐水持续冲洗。

术后诊断“胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管穿孔、胆汁性腹膜炎、急性水肿型胰腺炎、感染性休克”,因病情危重再度进入ICU监护治疗,待生命体征稳定后于4月8日转入外三科普通病房,给予抗感染、维持内环境稳定、肠内外营养支持、抗凝、抑酸、抑酶、护胃、腹腔冲洗等治疗,同时配合针灸足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、内关等穴位,以抑制炎症反应,减轻胃肠道不良反应,改善胃肠道血供及蠕动功能,促进胃肠道免疫功能恢复;内服柴苓汤加减中药汤剂,辨证施治,分利阴阳,和解表里,疏肝和胃健脾,调整患者全身状态,经过中西医并重围手术期处理,患者术后恢复平稳,切口一期愈合,无腹腔残余感染及肺部感染等术后并发症,可进半流饮食、下床活动,于4月18日出院。

该例患者系高龄,合并心、脑等基础性疾病,本次发病为胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管穿孔、胆汁性腹膜炎、急性水肿型胰腺炎、感染性休克。胆结石是临床常见病,据报道其发病率约占总人群的10%左右,女性高于男性,可引起胆系感染、胰腺炎等并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎,由于胆道结石等因素致使胆道梗阻,使胆道内压力增高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌及毒素进入到机体血液循环,导致以肝胆系统为主的严重的急性感染性疾病,并可致多器官功能损害,严重者可致感染性休克、多器官功能衰竭,此病发病急、进展快、病情严重,为胆道良性疾病死亡的首要病因。

老年患者器官功能趋向减退,尤其高龄患者临床应激能力和整体储备能力差、免疫功能下降、机体耐受性及愈合能力欠佳,并且多有不同程度的心、肺、脑等重要脏器的基础疾病,危险性更高。由于老年患者机体反应性下降,不能及时就诊,加以老年人生理解剖的特点,其组织胶原纤维脆弱,末梢动脉趋于硬化,胆道局部供血不足,在胆道结石的反复刺激、压迫,炎症侵蚀等病理因素作用下,有发生穿孔的可能,一旦发生穿孔,胆汁流入腹腔,可引起胆汁性腹膜炎,临床上胆囊穿孔时有报道,但胆总管穿孔较为罕见。该患者由于胆囊已切除,失去了胆系调节代偿空间,故导致胆总管穿孔,大量脓性胆汁进入腹腔,引起胆汁性化脓性腹膜炎、感染性休克,无疑“雪上加霜”,危险倍增,死亡风险极高。

该例高龄急危重症患者经多学科合作,ICU加强监护治疗,及时外科手术,中西医并重围手术期处理,成功的挽救了其生命,标志着云顶集团yd1233检测网址学科建设、中西医结合外科临床救治水平达到了一个新的高度。(文/芮景 图/芮景 审/丁树根)


绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者(图1)

术前MRI检查胆总管扩张、胆总管下端结石


绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者(图2)

绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者(图3)

术前CT检查腹盆腔大量积液


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绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者(图5)

绝处逢生 —— 云顶集团yd1233检测网址多学科合作中西医并重成功抢救一例高龄急危重患者(图6)


手术中见腹盆腔、肠间隙大量胆汁腹水及脓苔


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术后白细胞变化曲线


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术后总蛋白、白蛋白变化曲线


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术后总胆红素、直接胆红素变化曲线












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