由于痔疮与直肠癌均多表现为大便带血，两者容易混淆，痔疮是常见的良性疾病，而直肠癌是常见的恶性肿瘤，两者又都位于肛门和直肠内，极易发现与诊断，早期直肠癌疗效很好，可以治愈，如果误诊以至于发展至晚期肿瘤则十分可惜，那么两者应该如何识别？

  正常人胎儿时即在肛管和直肠末端的粘膜下形成一种称之为“肛垫”的特殊组织结构，其功能是协助肛门的正常闭合，起节制排便作用，犹如水龙头垫圈的作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推下，排便后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之形成痔疮。因此痔疮是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞而形成的团块，可有肛门处坠胀、瘙痒、疼痛、便血等临床表现；而直肠癌属于恶性肿瘤，是直肠内生长的“异常病理组织”，其出血多是癌肿生长浸润导致直肠黏膜表面溃烂或癌肿本身破溃。

  痔疮与早期直肠癌均多表现为大便带血，两者的出血有什么区别？

  1.痔疮的便血特点

  痔疮分内痔、外痔、混合痔（图1），以肛门齿状线为界，齿状线以上是内痔，表面是直肠黏膜，受植物神经支配，没有疼痛的感觉；齿状线以下是外痔，表面是肛管皮肤，受阴部神经支配，疼痛反应敏锐。

图1齿状线以上为内痔，齿状线以下为外痔

  外痔表面是肛管皮肤，局部神经敏感，以瘙痒、疼痛为主。外痔分为:

  （1）静脉曲张性外痔：由肛门外皮下静脉丛扩张、迂曲形成，行走过久肛门可有下坠或异物感，时有瘙痒，但无疼痛。

  （2）血栓性外痔：常见于便秘，用力排便或过度疲劳，或局部静脉炎症，使肛缘静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，出现肛门处肿块伴疼痛，行走不便，疼痛在48小时内最剧烈，严重者坐卧不安，数日后疼痛渐减轻，一周左右肿块变软，逐渐消散，疼痛缓解。

  （3）结缔组织外痔：也称为皮垂性外痔，痔内无静脉扩张，常由慢性炎症刺激引起，有时可有肛门下坠、异物感，或瘙痒，常伴有粪便擦不净污染内裤。

  外痔一般无需手术，对便秘者可用缓泻药软化大便，便后或每晚用1:5000高锰酸钾液或十味大黄洗剂温水坐浴，保持肛周清洁，也可作提肛运动，每组20-30次，每天数组，起到肛门“自我按摩”作用，以此增强肛垫的自身功能。对血栓性外痔如疼痛数日后仍感剧痛，肿块无缩小变软，则需手术治疗；对结缔组织外痔如伴有炎症反复发作，可行手术切除。

  内痔表现为出血但一般无疼痛，仅在内痔嵌顿即痔块脱出后“卡”在肛门不能回纳时，才表现出剧烈疼痛。内痔出血特点大多是排便中或便后出血，呈点滴状、线状、或喷射状，颜色大多呈鲜红色，有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血，可并发贫血。

 临床上将内痔分为四期。

 一期：排便时出血，血在大便表面，一般为鲜血，或有滴血及喷射状出血，出血量较多，痔块不脱出肛门外。

 二期：间隙性排便带血，滴血或喷血，出血量较一期少，但排便时痔块脱出肛门外，便后痔能自行回纳。

 三期：排便时出血量减少，但便时痔块常脱出肛门外，或劳累、行走过久，以及咳嗽或负重时痔块亦脱出肛门外，痔块脱出后不能自行回纳，需用手托回。

 四期：痔块长期脱出在肛门外，不能回纳，或回纳后又自行脱出。三期以上内痔因括约肌松弛，肠腔内分泌物流出，可致肛门周围潮湿瘙痒，肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀。对出血量较大或三、四期内痔可选择手术治疗。

  混合痔即内外痔合并存在，可同时表现出便血和肛周疼痛等症状。

  2.直肠癌的出血特点

  由于直肠癌系直肠内出现的异常新生物（图2），初始可无症状，当发展至一定大小时，可因表面破溃或粪便刺激而出血，血与大便相混合，便血呈暗红色，又称为果酱样便，但如果肿瘤位于肛门附近，也可表现为鲜红血便。中晚期直肠癌还可伴有肛门下坠不适，排便次数增加，里急后重及排便不尽感，部分患者亦可表现为腹泻与便秘交替出现，当癌肿破溃伴有感染时，大便时可伴有黏液或脓血等，癌肿生长浸润肠壁可使肠腔狭窄，引起大便变细变形，严重时出现排便困难，晚期直肠癌因长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。

 图2 直肠癌是直肠内异常的新生物

  直肠全长约12-15cm，临床上将其分为上、中、下三段，距肛缘齿状线10cm以上为上段直肠，10cm以下为中下段直肠，临床观察发现70%-80%的直肠癌位于中下段，即距肛门10cm以内，只需直肠指检“一指之劳”就可发现，所以直肠癌的漏诊误诊真是十分遗憾的事情。

  因此建议便血的病人需去医院看医生，先行直肠指检，如有异常再行肠镜检查，直视下行活检病理检查，明确病变性质，行决定性治疗。

  典型病例

  患者，男性，71岁，因间隙性便血伴大便不成形一年，直肠指检发现距肛缘3cm可及一肿块，约占肠管半圈，质硬，固定，指套血染；肠镜检查发现直肠下段距肛缘3cm可见一肿块，约4-5cm大小，呈菜花状，表面凹陷，质脆，易出血，其余肠管未见异常；病理检查为中分化腺癌。入院后经三个疗程新辅助化疗，在全麻下行腹腔镜低位直肠癌根治保肛手术，手术标本病理检查为距肛缘3cm肿块，4×4×1.5cm大小，病理分型中-低分化腺癌，癌肿浸润浆膜下，脉管内有癌栓，神经未见癌累及，肛周纤维脂肪组织内找见25枚淋巴结，其中2枚癌转移。术后经6个疗程化疗，随访2年未见癌肿复发，肛门排便控便正常。

图3手术标本

（文/郑磊 图/郑磊 审/丁树根）