俗称的大肠在医学上包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管，主要功能是吸收水分、维生素和电解质，将食物残渣形成粪便并排出体外，是人体消化系统的重要组成部分。中医将其列为六腑之一，《黄帝内经素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传道之官，变化出焉。”

大肠的组成

大肠癌一般指结肠癌和直肠癌，是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁人民群众的生命健康。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）公布的2020年全球癌症数据，大肠癌的发病率仅次于乳腺癌和肺癌，居第3位，死亡率居于第2位，仅次于肺癌。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势，2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例，中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著，并呈年轻化的趋势，男女之比为1.65：1，多数病人在确诊时已属于中晚期。

大肠癌发病率虽高，但是并不可怕，大肠癌是一个可防、早期可治愈的恶性肿瘤，在对大肠癌具体发病机制尚不清晰的现阶段，早期发现早期治疗尤显重要，早期大肠癌治疗后5年生存率可超过95%，甚至可以完全治愈。因此了解大肠癌发生的高危因素、症状表现、治疗方法以及康复后的随访管理，做到早诊早治、力争完全治愈十分必要。

一、大肠癌的病因

大肠癌的发病原因尚未完全阐明，目前研究认为其发病可归纳为内在与环境两类因素。

（一）内在因素

大肠癌发病的内在因素与家族遗传、一些肠道疾病相关。

1.家族遗传

结直肠癌家族史与结直肠癌发病风险增高息息相关，约2%-8%的结直肠癌病例是由遗传综合征引起，两种最常见易导致结直肠癌发展的遗传综合征是遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch综合征)以及家族性腺瘤性大肠息肉病(FAP)。Lynch综合征为常染色体显性遗传病；FAP是APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌的1%，如果早期未进行治疗，几乎所有患者均会进展为结直肠癌。

2.肠道病变

如结直肠腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、结直肠克罗恩病、血吸虫性结肠炎等。

结直肠腺瘤是与大肠癌关系最密切的一种良性病变。流行病学资料表明在大肠癌高发的国家与地区，结直肠腺瘤的发病率明显增高，反之在结直肠腺瘤低发的国家与地区，大肠癌的发病率也是低的。两者发病率呈现平行关系。多数学者认为结直肠腺瘤发展为大肠癌，平均约需10年左右时间。

（二）环境因素

在影响大肠癌发病的原因中，环境因素可能更为重要。有资料表明非洲黑人大肠癌的发病率低，但美国黑人的发病率与美国白人相仿；移居夏威夷的日本人，其第二、三代大肠癌的发病率与美国白人一致，远高于日本本土的日本人；我国既往大肠癌以直肠癌为主，但随着饮食习惯的“西化”，精加工及高热量食物的增多，粗纤维食物的减少，结肠癌的发病率已明显增加，这与西方经济发达国家大肠癌的发病趋势一致。

1.饮食习惯

饮食习惯是影响结直肠癌的重要因素。

有研究发现长期的高脂肪饮食会刺激过多的胆汁酸分泌，损伤肠黏膜上皮，引起肠道慢性炎症反应，增加患癌风险；次级胆汁酸代谢产物的多环芳香烃结构可能与致癌有关，美国人粪便中次级胆汁酸代谢产物的含量要比日本人和中国人高4-5倍。

在饮食习惯中另一重要因素是饮食中纤维素的含量。高纤维素有助于促进肠内容物的排出，减少可能的致癌物质在肠内停留时间和对肠粘膜的刺激作用。有报道表明，当增加蔬菜和水果的摄入量后，可使摄入相同热卡、脂肪和蛋白质量人群的大肠癌发病率降低2/3。一项纳入20项研究、共10948例结直肠腺瘤患者的meta分析显示，高膳食纤维摄入与结直肠腺瘤的发生风险呈负相关。全谷物饮食是膳食纤维的来源，且富含维生素E、硒、铜、锌、木脂素、植物雌激素、酚类化合物等具有抗肿瘤作用的生物活性物质。一项纳入6项研究、共7941例结直肠癌患者的meta分析显示，每天摄入全谷物90g可减少17%的结直肠癌风险。

2.化学致癌物

腌制、发酵、烟熏或其他工艺制成的肉类，是国际癌症研究机构明确列为I类致癌物的饮食，这些经过腌制和加工的肉类中往往可能存在超标的亚硝酸盐，亚硝酸盐进入我们体内后会被转变为亚硝胺类物质，是肯定的致癌物。油煎、烧烤使食物中蛋白质经高温热解后形成甲基芳香胺，可诱发实验性大肠癌的发生。世界癌症研究基金会和美国国家癌症研究所（NCI）建议红肉摄入量＜500g/周，加工肉类制品摄入量＜50g/d。

DMH是公认的致癌物，每支香烟含烟草1g，每包（20支）香烟含DMH 3mg，实验证明给大鼠每周皮下注射DMH 10mg/kg，20周后可诱发结肠癌。流行病学调查显示，吸烟者患结直肠癌的风险是非吸烟者的1.5倍。

二、大肠癌的常见症状

大肠癌早期无明显症状，等到病情发展到一定程度才会出现，便血与大便习惯改变是患者就诊的常见症状。

便血就一定是肠癌吗？这需要根据患者的具体情况加以分析，如果便血是鲜红色，并且与粪便分开或者附于粪便表面，患者既往有痔疮、肛裂的病史，那良性疾病的可能性较大。大肠癌的便血一般是黏液血便，呈暗红色，甚至为脓血便。

大便习惯改变包括排便次数增多、便意频繁、肛门下坠、排便不净、里急后重的感觉。

大肠癌还可伴随其它症状，这些伴随症状往往与病灶的位置有关，左半结肠癌一般伴有腹胀、腹痛，不完全性肠梗阻，右半结肠癌一般伴有贫血、乏力等症状，而便意频繁、里急后重、肛门下坠则多为直肠癌的症状。

三、大肠癌的预防

预防是最具成本效益的公共卫生策略。大肠癌的预防主要包括两个方面，纠正不良的生活习惯与大肠癌的筛查。据NCI结直肠癌风险预测模型显示，美国结直肠癌发病率的下降，50%源于生活习惯的改变，50%源于大肠癌的筛查。据报道2000-2015年，美国50岁以上人群接受结肠镜检查的比例从21%提高到了60%。

（一）纠正不良的生活习惯

增加蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的摄入，少吃红肉和加工过的肉制品（熏肉、火腿、咸鱼、香肠等），控制体重，戒烟，积极锻炼，养成良好的作息时间。

（二）大肠癌的筛查

目前已证实大肠癌的发生和进展是一个渐进过程，有一个“窗口期”，因此给大肠癌提供了早期发现早期治疗的机遇。同时大肠的远端是肛门，为观察大肠内部的情况提供了一个“天赐”通道。过去几十年，西方国家大肠癌发病率和死亡率的下降，除了饮食习惯的改变外，部分原因得益于筛查的实施，大肠癌筛查的方法有多种，结肠镜检查是最直接有效的手段，是大肠癌筛查的金标准，其不仅可以检查，也可以做治疗，发现息肉后可以直接切除，阻断癌前病变。

据报道2012年上海市对50岁以上社区居民实施大肠癌筛查项目，项目实际完成初筛933003人，检出大肠癌1960例，检出率为210.07/10万，而上海市50岁以上居民大肠癌监测报告发病率为109/10万，筛查项目的人群检出率明显高于监测报告发病率；筛查发现早期病例(0～I期)比例为52.80%，而上海市CDC肿瘤登记报告系统监测数据显示，全市50岁以上人群大肠癌早期病例比例只有12.13%，项目筛查出的大肠癌早期病例比例是全市日常监测水平的4.36倍，为临床早期治疗创造了条件。筛查发现癌前病变者7911人，人群检出率为847.91/10万，均得到了有效的治疗。

因此对于高危人群即有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病等人群，建议从40岁开始或比家族中最早确诊大肠癌年龄提前10年开始，每5年1次结肠镜检；对腺瘤性息综合征或致病突变基因携带者，每年行结肠镜检；对Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议20-25岁开始结肠镜检，每2年1次，直到40岁，然后每年1次结肠镜检查；在FAP的家族中，建议从10-11岁起每1-2年行一次肠镜检查，若发现不典型增生，建议手术切除；建议炎性肠病患者在诊断后8-10年开始行结肠镜筛查，合并硬化性胆管炎的患者应每年复查结肠镜，不合并硬化性胆管炎者可每1-3年检查1次。对于没有高危因素的普通人群，建议50岁之后接受结肠镜的筛查。如果拒绝镜检，推荐进行高危因素问卷调查和免疫法粪便隐血试验（FIT）检测，任一项阳性者需进一步进行结肠镜检查。

四、大肠癌的治疗

大肠癌治疗强调以手术切除为主，辅之以化疗、放疗、靶向治疗及中医药的综合性治疗。

外科手术是大肠癌主要治疗手段。对早期及进展期无远处转移的大肠癌应及时行根治手术，Ⅰ期大肠癌5年生存率可达到95%，且通常根治切除后不需要化疗、放疗；Ⅱ期和Ⅲ期大肠癌治疗以手术为主，手术后再根据病理检查结果，判断是否进一步进行放疗或者化疗，Ⅱ、Ⅲ期大肠癌治愈机会在60%-70%。对Ⅳ期大肠癌或患者不能耐受手术者则以内科治疗为主，但若出现肠梗阻则需外科手术干预。

中医药是我国大肠癌综合治疗的优势，可贯穿大肠癌治疗的全过程，在大肠癌治疗的不同阶段，与多种西医治疗手段相互配合，可发挥重要的作用。

1.中药与手术治疗相结合，可以帮助患者改善胃肠道功能、促进创面愈合、防止腹胀、感染、便秘等并发症的发生，使患者快速康复，同时通过调整机体内环境的平衡防止术后复发、转移。

2.与放疗、化疗、靶向治疗相结合，可以减轻恶心、呕吐、白细胞降低等痤疮样皮疹、继发皮肤感染、手足疼痛，皮肤红斑脱落、腹泻等毒副作用。

3.对于不能耐受西医治疗的晚期肿瘤患者，单纯应用中药治疗，改善患者的不适症状，可提高患者的生活质量，延长生存期。

五、大肠癌的随访

术后随访是大肠癌治疗过程中非常重要的环节，科学规范的随访可及时发现肿瘤的复发转移。

（1）病史和体检，以及肿瘤标志物CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，第3-5年，每6个月1次，5年后每年1次。

（2）胸部、腹部及盆腔CT，术后的2年应每6个月1次，然后每年1次，共5年。

（3）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查，然后每5年1次肠镜检查。

附结直肠癌风险评估表

累积分数在3分以上属于高风险人群，如果属于高风险人群，建议积极进行早癌筛查：结肠镜检查和大便隐血检查。

典型病例

患者，男，75岁，因“间断粘液便血二十余天”收治入院。既往有高血压病史，口服“硝苯地平”治疗。查体神清，精神尚可，全身皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无触及包块，肝脾胁下无触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，双侧输尿管点无压痛。直肠指检（-）。实验室检查CEA12.0ng/ml；结肠镜检查示距肛缘10cm肠管环形狭窄，高低不平，表面糜烂，质脆，易出血，病理检查为中分化腺癌；腹部CT及盆腔增强MRI示直肠局部管壁不规则增厚伴狭窄，伴周围淋巴结转移。考虑患者癌灶较大，且有肠周淋巴结转移，术前予以新辅助化疗三个疗程，在全麻下行直肠癌根治手术，术后病理示：直肠溃疡型中分化腺癌（约20%为粘液腺癌），侵及肠壁全层达外膜脂肪组织，神经、脉管未见受累，上下切缘及另送切缘未见癌累及；肠周找见淋巴结15枚，均未见癌转移（0/15）。术后继续化疗三个疗程，患者在化疗期间因化疗药物毒副作用，发生较严重的化疗手足综合征，手足干燥、脱皮，经服用清热解毒中药痊愈。

化疗手足综合征经中药治疗痊愈

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（文/郑磊 图/郑磊 审/丁树根）